Montreal Therapy Centre Intake Form

Formulaire de prise de rendez-vous

Soyez assurés que tous les renseignements
soumis seront conservés de façon strictement confidentielle.


*Prénom
*Nom de famille
*Courriel
*Validez votre Courriel en le retapant
*Adresse
Adresse2
*Ville
*Province/État
 
*Code postal/Code Zip
*Pays
 
*Téléphone (maison)
( )   -
Téléphone (bureau)
( )   - poste.
Cellulaire
( )   -
Pour des raisons de confidentialité, veuillez SVP nous indiquer
si nous pouvons communiquer avec vous (ou vous laisser un message)
aux numéros de téléphone que vous nous avez fournis.
Maison
Oui Non
Travail
Oui Non
Cellulaire
Oui Non
*Date de Naissance:
Date de Demande
*Langues parlées
Anglais Français Autre:
*Type de thérapie désirée
Thérapie individuelle Thérapie de couple Thérapie familiale
*Type d’emploi
 
Profession

Couples (optionnel)

Nom du partenaire
*Date de naissance du partenaire:
Téléphone du partenaire
( )   - poste.
Profession du partenaire
Type d’emploi du partenaire
 
*Revenu familial brut
 
*Êtes-vous couvert par un régime d’assurance privé?
 
État civil
 
Veuillez nous indiquer qui vous a référé
*Êtes-vous en cours de traitement psychologique/psychiatrique?
 
*Avez-vous déjà suivi un traitement psychologique/psychiatrique?
 
Si vous avez répondu oui à la dernière question, quelle en était la durée?
*Motifs de la demande de consultation (Sélectionnez tous ceux qui s’appliquent)
Estime de soi
Dépression
Dépendance
Problème d’ordre sexuel
Relation de couple
Trouble alimentaire
Deuil
Santé physique
Dysfonction sexuelle
Relations familiales
Stress
Maîtrise de la colère
Anxiété
Orientation sexuelle
Relations avec la famille d’origine
Problème relié à la carrière ou au travail
Problème académique
Relations interpersonnelles
Veuillez SVP décrire brièvement les motifs de la demande de consultation et toute autre information qui pourrait nous aider à vous assigner un professionnel adéquat:
Vérification du code d’authentification